一枝一叶总关情

——岳阳市人社局医疗保险改革工作回眸

岳阳医保大厅智能服务一角，工作人员正在指导办事群众使用智慧人社终端自助服务机。黄正茂 摄  

岳阳医保大厅服务窗口。岳阳市医保处践行“一切为了人民健康”理念，为方便群众办事，整合医保服务窗口，办事群众只进一扇门便可办理所有业务。黄正茂 摄    

全市农村贫困人口实行健康扶贫“一站式”结算；特殊门诊办理由原来的40天缩短到了30天，并在办结后有短信平台的及时告知服务。异地就医的备案直接在网上申报受理业务，并由经办机构前移至负责转诊审批的医疗机构，减少群众跑腿。市本级异地转诊就医取消医保处审批盖章；生育保险费用报备时取消参保证明材料……

一枝一叶总关情，一心一意总为民。近年来，岳阳市人力资源和社会保障局切实贯彻落实国务院、省、市关于“放管服”改革工作要求，按照市委、市政府“最多跑一次”改革工作部署，进一步优化公共服务，便民惠企，有效简化优化群众办事流程，缩短办理时间，多措并举全面提升医保公共服务能力，完善医保治理取得了可喜的成绩。

参保目标“一个也不少”

岳阳市自2000年正式启动城镇职工基本医疗保险，经过18年的探索和实践，建立了基本医疗、大病保险、医疗救助，健康兜底保障等多层次的医保体系，保障了人民群众的基本医疗需求。

“医保的最终目标就是‘全民医保，一个也不能少’，医保工作就是围绕这个目标来设定政策的。”岳阳市医疗生育保险基金管理服务处负责人称， 2017年，整合全市城乡居民医保，实现了“六个统一”，并实行市辖区城乡居民医保市级统筹，消除了重复参保、重复补贴与重复建设的弊端，使医保经办的效率更高，也有效减轻了参保人员医疗费用负担。

目前，岳阳市常住人口570.8万人，全市参保覆盖率达到96.6%。无论是企事业单位职工、城镇居民，还是农民、自由职业者，无论是老人还是儿童，都可以在医保制度中找到对应的参保形式，得到基本的医疗保障。

业务办理贴近“家门口”

伴随互联网融入医保工作程度越来越深，办事群众跑腿越来越少，经办机构管理越来越规范。岳阳市医保处推行邻家式的温馨服务，以创新医疗保险经办管理“规范化、精细化、人性化”为服务主线，探索开展特色服务，推行多种形式的便民服务措施。

为了更加便民惠企，岳阳市在全省试点医保核三平台建设，打通与医院、医药、医保三方的接口，实现了越来越多的公共服务事项可在家门口办理。完善市本级协议医疗机构的查询功能，实现从医院端口直接查询、打印医疗费用审核与拨付情况。利用智慧人社微信公众号及客户端，推出灵活就业医保金在线缴纳，积极联系“支付宝”平台，打通支付宝金融收费功能。目前，市直已有1.7万多人以这种形式延续自己的医保交费及待遇享受。

支付方式变革牵紧“牛鼻子”

医保改革的“牛鼻子”是医保基金支付方式改革。近年来，岳阳医保紧紧地牵住这个“牛鼻子”，坚持在“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则下，按照“尽力而为、量力而行”的指导思想，确保基金运行健康有序。

为促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，岳阳市制定了科学合理的按病种收付费标准，将按病种付费在全市全面铺开，并适当增加本地特色病种；探索病种分值付费管理。出台了《关于市本级基本医疗保险实施按病种收付费管理工作的通知》，在全市二级以上公立医院全面推进按病种付费工作，系统结算功能进一步完善，提高了基金使用效率，有效控制医疗费用的增长。

今年，正探索开展总额控制下的DRGs付费方式，目前已完成前期的历史数据采集、分析工作。运用DRGs的理念和方法，对住院病例实现DRGs分组，以实现更加精准的付费，保障医疗保险基金平稳运行和参保人员的基本医疗需求，真正使医保支付方式实现从数量支付到质量支付的升级。

异地结算修好“高速路”

岳阳早在2009年、2010年，分别启动市内、省内住院异地就医联网结算工作。2017年，按照人社部、省人社厅的统一部署，又启动了基本医疗保险跨省异地就医全国联网和费用直接结算工作。全市各县（市）区均已实现与国家异地就医结算系统的对接，系统运行平稳有序。目前开通跨省异地就医全国联网直接结算定点医院31家（市本级16家，县区15家），确保了每个县市区1-2家定点医院。

在全市推行异地联网结算住院病人“当日出院，当日结算”的即时结算方式，简化了备案手续，取消了备案经办机构和就医地签字盖章、异地就医提交纸质结算表等环节，利用电话、传真、微信、智慧人社APP进行高效、快捷的多途径备案。并下移便民服务，将转诊转院业务办理延伸到医院，病人或家属可直接在医院进行转诊转院办理，避免了在医院和经办机构“两头跑”的情况。

今年，备案人员覆盖范围已扩展到4类，即异地安置人员，异地长期居住人员，常驻异地工作人员和异地转诊转院人员。截至8月底，全市备案10705人次，跨省转出1564人次，涉及医疗费用3684.6万元；外省转入269人次，涉及医疗费用353.2万元。

健康扶贫结算“一站式”

为解决贫困人员住院病人医疗费用报销难的问题，7月17日，湖南省召开推进健康扶贫“一站式”结算工作电视电话会议，对健康扶贫“一站式”结算工作进行了部署。目前，岳阳市“一站式”结算服务实现县域内全覆盖。“一站式”结算整合了人社、卫计、民政、扶贫办和保险公司的政策，通过对贫困人口身份的认定、帮扶政策的梳理维护、帮扶资金的统一管理等，让老百姓在一个窗口、用一张卡、跑一次路，就能够享受各个部门的优惠政策，真正实现了“最多跑一次”。

岳阳市农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，财政给予50%以上的补贴，特困人口全额补贴；其住院费用报销比例提高10%；大病保险起付线降低50%。这些政策都在健康扶贫“一站式”结算系统中得以实现。健全的健康扶贫政策体系，明显提升了贫困人口的获得感和幸福感。

智能监管直接“刷个脸”

“医保工作最重要，也最难做的工作就是监管”。2018年岳阳市本级医保定点医院有76家，住院人次达到12万人次。医疗定点药店有近600家，医保购药人次每天都在上万次，医疗机构的监管量大可想而知。

医保基金不是“唐僧肉”，针对各种骗保行为要出重拳打击。今年5月，岳阳在全省率先启用远程智能监控系统，全市100多家定点医疗机构安上了这套系统。据市医保监管部门负责人介绍，该智能监控系统通过扫描二维码，将智慧医保（医院端）APP下载安装到各定点医疗机构工作人员的手机上。每个病人在办理入院手续24小时内，病人头像将通过APP或摄像头采集并上传到监控平台，医保身份认证系统将进行自动识别。

与此同时，该市医保监管部门每天定期或者不定期都会将查房指令下发至各定点医疗机构，各定点医疗机构根据指令在规定时间内要将被检查人员图像采集后及时上传，医保远程查房系统将APP上传照片与社保卡数据库信息进行对比，用先进算法进行人脸识别、自动认证。系统自动判断病人住院的真实性及在院情况。医保监管人员只需处理检查、手术等特别情况。通过这个系统，市医保部门在办公室就可以随时掌握整个医疗定点机构的相关住院信息，对违规医疗机构“空床住院”和“挂床住院”等骗保的行为予以彻底打击。

窗口服务“四亮四新”

岳阳市人社局开展“五比五创”主题活动为契机，市医保处在窗口中开展“四亮四新”活动。以“亮”促进透明、高效，以“亮”提升服务质量、办事效率，以“亮”优化服务环境、畅通办事渠道，以一系列优质服务赢得群众满意。

亮身份、明职责，服务形象新变化。完善内控制度，规范经办业务流程，提升服务质量。按业务性质分设服务窗口，配备工作人员，厘清岗位职责，业务人员佩戴工作牌，公开姓名、职务；梳理业务经办流程及业务办理制度，使各项业务的办理条理清晰，一目了然；实行“一次性告知制度”，制作每一项业务办理一次性告知书，将每项业务的程序、要求等一次性告知参保群众，缩短办件周期，提高一次性办件成功率。

亮岗位、受监督，服务标准新突破。在大厅总值班台设置值班日志、意见簿、举报投诉箱，并公开举报电话，每天由值班领导和处长查看和处理，做到事事有回音，件件有着落；设专人进行志愿服务劝导，对大厅秩序进行维护，对吸烟等不文明行为进行劝止，对政策咨询进行答复，确保方便群众办事。

亮承诺、抓落实，服务质量新提升。把亮承诺作为激发工作的动力点，公布服务承诺，前台22名窗口工作人员填写优质服务公开承诺书，在宣传栏公开承诺事项，让群众明明白白办事。各值班领导时刻关注窗口运转和群众满意度，确保办事群众满意而归。

亮宣传，重实效，服务理念新贯彻。编印集参保、待遇支付、办事流程为一体的宣传册，并根据政策和规定及时更新调整，在医保服务大厅免费提供；凭借LED显示屏及时更新大厅各类通知和医保政策指南，确保宣传政策到位。实行多微笑、多主动、多热情、多关怀的“四多”服务，做到疑难解答“一口清”，受理材料“一次清”，以优质服务赢得广泛好评。

（徐典波 黄正茂）