湖南日报·新湖南客户端11月5日讯（通讯员 廖若莎）劳动者提供劳务时意外受伤，雇佣方明明买了意外伤害险，保险公司却告知非医保用药要扣减20%。这笔钱到底该谁承担？近日，湖南省湘阴县人民法院审理了这起有关保险理赔过程中非医保用药医疗费争议的案件。
蒋某雇佣周某为其房屋施工提供劳务，并为周某等施工人员在某财产保险公司投保了团体意外伤害险。2024年12月2日，周某在施工过程中不慎摔落受伤。周某受伤后经过15天的住院治疗，花费医疗费共计74987.37元。经鉴定，周某为腰椎骨折评定为九级伤残。因事故发生在保险期间，某财产保险公司在周某受伤后已支付意外医疗保险金12856.16元。但因后续赔偿事宜未能达成一致，周某诉至法院，请求某财产保险公司赔偿其因施工事故剩余意外伤残保险金6万元及意外医疗保险金3万元。
某财产保险公司辩称，根据他公司保险条款，案涉事故并不属于保险责任范围，因此上述两项赔偿金均无法赔付。就算属于保险责任范围，合同也约定了产生的医疗费应按照20%的比例核减，且非医保用药部分应当再扣减20%。
经法院审理认为，保险公司主张依据其合同特别约定，“被保险人从事高处作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩戴安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则发生保险事故保险人有权拒绝赔偿。”，周某未依照合同中有关高处作业的相关条款展开施工，因此保险公司有权拒赔。但该条款属于免除保险人责任的格式条款，被告作为格式条款的提供方应当举证证明其已就该格式条款履行了提示和特别说明义务。现被告未提供证据证明其已尽到提示说明义务，故该格式条款依法不产生效力，被告应当承担保险赔偿责任。
关于原告主张的意外伤残保险金人民币60000元，因双方对周某的伤残评级并无异议，合同中对残疾保险金的约定也非常明确，周某主张的意外伤害残疾赔偿金60000元应由某财产保险公司予以赔付，本院予以支持。
关于意外伤害医疗保险金，保单中有特别约定“符合本保险合同签发地政府颁发的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除免赔额100元后按80%比例给付意外医疗保险金。”，案涉保险合同是原、被告双方真实意思表示，依法具有法律效力，法院予以支持。
但保险公司主张非医保用药部分应当按照20%比例扣除，周某因意外事故受伤，需要得到及时有效地治疗，治疗期间由医疗机构根据受害人病情用药，伤者对此没有选择权，要求伤者区分医保用药与非医保用药，已经超出了伤者自身的审慎注意义务。另一方面，案涉保单中未明确约定非医保用药部分不予赔付或按比例扣除，保险公司辩称扣除非医保用药费用，未能明确具体金额，也未能就相关费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准，属于不合理、不必要的治疗开支的情况加以举证，故关于扣除非医保用药的抗辩，法院不予采纳。
综上，本院依据有效票据及相关法律规定，在扣除所有案外保险赔付、医保扣除费用等综合费用后，判决由某财产保险公司在其承保的团体意外伤害保险的责任限额范围内赔偿周某81745.16元，包含意外伤害残疾保险金60000元、意外医疗保险金21745.16元[（医疗费74987.37元-基本医保统筹基金24509.98元-其他医保补充支付10339.78元-保险已赔付12856.16元-100元）×80%]。一审判决后双方均未上诉，该判决现已生效。
法官提醒
建筑施工属于高风险行业，农村自建房的修缮、重建尤其如此。雇主与施工团队若在专业作业、安全意识等方面存在欠缺，施工人员极易遭受意外伤害。为维护劳务双方权益，也避免事故发生后在赔付问题上推诿扯皮，施工前，雇主与施工人员应签订劳务合同，明确劳务内容、报酬及安全责任等重要事项。
对雇主而言，一方面要严格审查安全作业条件和施工人员资质，另一方面也可以通过购买雇主责任险，降低或转移后续赔偿风险。本案中，正是因为雇主在施工前为施工人员投保了团体意外伤害险，才使得伤者能及时获赔。
此外，投保人及被保险人在购买保险时，应该审慎地对待保险合同、保险单等保险文件中的内容，尤其是免责条款，对于有争议或不理解的部分，有权要求保险公司及时解释说明。
责编：王相辉
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来源：湖南日报·新湖南客户端
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